毎日仕事で書いているカルテ、
多分10何年やってきてどんなになっているだろう。
巷にはカルテの書き方はこうっていう本も
出ていたりしますし
私のは多分参考にならない話です。
多分、私の場合は「生活史」に近い形で
SOAPのSを書いています。
風邪の人が来たとしても、
その人の言った言葉を生かして書く。
医学用語に置き換えなければならないのは
重々承知の上で、
それなりに現場感が出るような書き方で。
これは電子カルテでも同じ。
結構、病棟看護師には評判よかった。
客観的な所見 objective のところはがっちり書く。
バイタルはもちろん、できれば呼吸数。
所見はだいたい変な絵を書いています。
昔の先生が描く胸の模式図。
この前、研修医にこの記号なんですかと言われました。
えーと、胸ですよ、。
検査所見とかコピペしただけじゃなんだか。
AとPは混ざっちゃだめーと言われていますが
どうでもいいと思います。
AP、APと続くのが自然な気もします。
思考過程が出ていればよし、
でも仮定のことはあまり書きません。
保険的に鑑別診断はしっかり書きますけど。
あとプロブレムリストがやたら上がるのも嫌。
そんなに覚えられるの？って思う。
研修医の出来不出来はこの辺でわかります。
昔ね、いたんですよ、
カルテ書く暇あったら、患者さん見に行く！
と豪語する先生が。
まあ、あなたの頭はそれで処理できると思いますが、
私たちは無理！と思っていました。
絶対その都度カルテを書くべき。
外来だと初診患者というのがいて
主訴から現病歴、既往歴など聞いていて
カルテ１枚ぐらいになります。
これはしかたない。
系統だてて書く。
沖縄中部とか舞鶴にいる気持ちで。
最近の問題意識は
検査をどうやって出して行くか。
何ヶ月ごとにやると決めているものの
今日は時間がないとかご飯食べて来たとか
で延期になると計画丸つぶれ
今月は全員採血する！とかいう先生もいますが
どうかなー
カルテの最後には
次回のtodoを書き込んで終わります
まあこれがplanでしょうか
次見たときに思い出せるように。
ではまた。
