福島風芋煮
前回から似たような論文をと思っていたら、そうか、最近、医師から看護師へのタスクシフトといって、NP＝ナース・プラクティショナーが出てきているなと思いだしました。在宅医療の方では日本でPA＝医師アシスタントという人が出てきていますが、外国では普通に医師と同様の仕事をするPAがいるようです。調べたところでは、カナダ、米国、英国、オランダ、ガーナ、南アフリカでした。今回はGP＝家庭医とRN=登録看護師を加えてどのように協働（＝スキルミックスかな）していくかのオープンアクセス論文です。2018年と最近ですがあいもかわらず箇条書きでざっくりとしたgoogle翻訳です。
一般開業医、ナースプラクティショナー、医師助手、および高齢者のプライマリヘルスケアにおける看護師間のスキルミックスの変化：定性的研究
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バックグラウンド
- GPの需要を減らし、医療の質を保証し、コストを抑えるには、革新的なソリューションが必要
- 高齢者のケアは医学生の間で名声を欠いています
- オランダでは、医学生のわずか0.5％が高齢者のケアでキャリアを積むことを好みます
- 例えば時間の不足や知識の不足のために、複雑な高齢の患者にケアを提供するのに苦労
- GPの作業負荷を軽減し、高齢者のプライマリヘルスケアの質を保証し、コストを抑えるには、革新的なソリューションが必要
- 解決策は、ナースプラクティショナー（NP）、医師アシスタント（PA）、または登録看護師（RN）を導入することにより、スキルミックスの変更に見出される可能性があり
- 在宅高齢者のケアにおいてNP、PA、またはRNによって最も一般的に実行される補足タスクは、老年医学的評価、予防的家庭訪問、および/または症例管理による予防的医療の提供
- 特に高齢者を対象としたプライマリヘルスケアにおけるスキルミックスの変化のさまざまな形態と特徴を説明する研究は少ない
- スキルミックスの変更が日常業務でどのように構成されているか、それに影響を与えるもの、およびNPを導入することの効果を説明すること
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方法
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対象
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オランダのプライマリヘルスケアで働く34人の医療提供者
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1999年に、診療看護師（オランダ語：「praktijkondersteuners」）が一般診療に導入
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NPとPAは2001年に一般診療で導入
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GP（n = 9）、NP（n = 10）、PA（n = 5）およびRN（n = 10）
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データ収集
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5つのフォーカスグループと14の個別インタビューを2ラウンド
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2-6人のフォーカスグループインタビュー n=4
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GPとの個別インタビュー
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さまざまなケア提供者、障壁とファシリテーターのタスク、およびスキルミックスの変更に関連する改善と効果
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学際的なフォーカスグループ n=1
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フォーカスグループの議論は約120分続き、2人または3人の研究者（MLo、AP、AvV、BJ）によってモデレートおよび観察
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オブザーバーは、相互作用と非言語的コミュニケーションに特別な注意を払い、フィールドノートを作成
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個別の面接は、対面またはMLoによる電話で行われ、約30分間
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データ解析
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オープンコーディング、カテゴリの作成、および抽象化で構成
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音声で録音され、逐語的に書き起こされ
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コンピュータープログラムATLAS.ti
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研究者（MLo、AvV）は定期的に会合を持ち、コードを比較して議論
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新たなメインおよびサブカテゴリは、研究チーム（MLo、AvV、MLa、AP）内で議論
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サンプルではデータが飽和状態に達し
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結果
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NP、PA、およびRNの役割とタスク
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一般診療でのタスク
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診断と治療
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介護
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コミュニティにおけるタスク
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虚弱高齢者スクリーニング
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NP、PA、およびRNの責任
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RNはGPと緊密に連携して機能し、多くの場合、委任されたタスクを実行
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NP / PAはより独立して機能
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スキルミックスの変更に影響を与える要因
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調整
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多くの異なるケア提供者が関与しているため
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異なるケア提供者がお互いを競争相手と見なしていると報告
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高齢者に中央ケアプロバイダーが1人いることが理想的であると報告
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しかし、彼らはこれがどの専門家であるべきかについては言及していません
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コラボレーション
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専門知識の多様性、教育の種類、経験のレベル、性格、および高齢者との親和性
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GPと並んで高齢者にケアを提供する機会
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NPとPAの主な違いは、NPは看護と医療処置とタスクに焦点を合わせているのに対し、PAは主に医療処置とタスクに焦点を合わせていること
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受容性
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多くのインタビュー対象者は、患者とその家族がNP、PA、RNに何を期待できるかわからないと報告
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いくつかのNP、PA、およびRNは、病院の医療専門家と連絡を取りたい場合、または医療専門家がGPとの連絡のみを望んでいると述べたために患者を病院に紹介したい場合、問題が発生したと報告
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スキルミックスの変更の影響
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付加価値
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NPとRNは、患者をよく知っていること、ソーシャルネットワークを洞察していること、患者と家族が簡単にアクセスできること、全体像を把握していること、積極的に取り組んでいること、患者に注意を向けていること、時間を取っていることなど、看護分野でGPを上回っています
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ほとんどすべてのPAは看護のバックグラウンドを持っており、いくつかのPAは、彼らの付加価値は彼らの看護のバックグラウンドによるものであると述べた。
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彼ら（GP）の呼び出しが遅すぎたり早すぎたりするため、チームに責任感を植え付ける
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GPの役割の変更
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より複雑な患者に対する臨床専門家としての焦点を当てたより調整的な役割
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討論
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スキルミックスの変更には、競争ではなく、チームのパフォーマンス、コラボレーション、信頼、および互いの専門知識の受け入れが必要
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オランダでは、NPとPAは、薬の処方など、診断と治療に関連する特定のタスクを独立して実行することが許可されている
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現在の研究のインタビュー対象者は、GPが患者のケアに最終的な責任を負っていると述べた
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GPが最終的な責任を負うと報告されたという事実について考えられる3つの説明
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1）GP、NP、およびPAはスキルミックスの変更の法的境界とNPおよびPAの能力を知らない
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2）オランダでは、患者は一般開業医が所有する一般開業医にリストされており、一般開業医の責任感を高める可能性
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3）共同でケア提供者は自分の力を維持することを目指していることがわかっています。競合又は不満その電力が挑戦された場合に発生する可能性があり。コラボレーションでは力と自律性が重要ですが、ケアプロバイダーは、力ではなく信頼に基づいている場合、コラボレーションに関してより積極的に反応する可能性があります
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いくつかの研究は、GPがNP（またはPA、またはRN）と連携する時間が長いほど、NPを信頼し、この専門家の専門知識を認めることが多いと報告
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制限
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フォーカスグループでのインタビュー対象者の分割は最適ではありませんでした
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一部のフォーカスグループは非常に小さかったため、インタビュー対象者間のやり取りのプロセスが減少しました[ 19 ]。学際的なフォーカスグループでは、1つのNPとさまざまなタイプのRNのみが参加しました。したがって、PAおよびGPとの相互作用は発生しません。最初のラウンドの結果に関する彼らの見解への洞察を得るために、PAとGPは個別にインタビューされました。フォーカスグループの面接対象者を見つけるのが困難だったのは、オランダのプライマリヘルスケアの改革に関連する高い作業負荷が原因でした。
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第二に、活動の自己報告は社会的望ましさバイアスにつながる可能性がある。面接対象者は、現実とは異なる自分の仕事と責任を報告した可能性があります。この問題を克服するために、高齢者のプライマリヘルスケアにおけるNP、PA、およびRNの役割に関する観察研究を実施する必要があります。
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第三に、この研究は提供者の視点に焦点を合わせているため、高齢者とその家族の視点を欠いています。スキルミックスが変化する高齢者の経験と意見を調査し、彼らのニーズと概念の受容性の両方を判断することが重要です。現在の調査の結果は、スキルミックスの変更に関するインタビューの詳細な情報を提供します。特に、NP、PA、およびRNの受容性と（不）精通度は、スキルミックスの変更を改善する方法のアイデアにつながる可能性があるため、議論する重要なトピックです。
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結語
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NP、PA、およびRNは、在宅で生活する高齢者のケアに関与していますが、専門職間および専門職内でのタスクと責任には大きなばらつきがあります。積極的なヘルスケアの組織やチームメンバーの役割と責任など、高齢者のケアに関する明確なビジョンは、ヘルスケアの質に対するスキルミックスの変化の影響を高めるために必要です。従来のケア提供者としてのGPの役割は、質を維持するために変える必要があります。すべてのチームメンバーは、NP、PA、およびRNが最大限の能力を発揮できるようにするための法律について通知を受ける必要があります。
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NPとPAは自律的に動き、RNは医師の指示の下でまだ動いており、GPとどのようにうまくやっていくかが問題になっているようです。高齢者のケアが人気がないというのは笑えない話で、日本でも家庭医を目指す人が興味を持ってくれるか（multimobidityが面白いだろうかという気もしないので）は切実です。自分の仕事を考えるとなかなかNSにお願いできる仕事は少なく（これはなわばりみたいなもの）、専門職がそれぞれ自分の仕事をすればいいという考え方が病院を中心として大半なので、この論文のように「調整」と「コラボレーション」を考えていけばもっと楽にやれる気がします。
